ASUHAN
KEPERAWATAN PADA AN. E
DENGAN
DIAGNOSA MEDIS DHF DIRUANG KEMUNING
RSUD
Dr. SOESELO SLAWI KAB TEGAL
DI SUSUN OLEH :
1.
TRI MARDYANTI
2.
M FAHRURROZI
3.
FRISKA OKTAVIANI
4.
MUSTIKA HANI WIJAYA
5.
NOVI MAISSY
6.
TIKA FITRIANINGSIH
7.
DENI ARIYANTO
Pembimbing :
DEDDY UTOMO SKM
AKADEMI
KEPERAWATAN PEMERINTAH KOTA TEGAL
Jl.
Dewi Sartika No 1 Debong Kulon Kec. Tegal Selatan Kota Tegal
Telp.(0283)
323523, 323524, Fax. (0283) 323523
Tahun
Akademik 2013/ 2014
BAB I
A. DEFINISI
DHF adalah penyakit yang terdapat pada anak dan dewasa dengan gejala utama
demam, nyeri otot, dan sendi yang biasanya memburuk setelah dua hari pertama.(
Hendarwanto; 417; 2004 )
DHF adalah infeksi akut yang disebabkan oleh arbovirus ( arthropodbora
virus ) dan ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes ( Aedes albopictus dan
Aedes agypty ). ( Ngastiyah; 341; 1997 )
DHF adalah penyakit demam yang disebabkan oleh virus disertai demam akut,
perdarahan, tedensi syok. ( Suryanah; 191; 1996 )
Demam
dengue/ DF dan demam berdarah dengue / DBD ( dengue haemoragic fever / DHF)
adalah penyakit infeksi yang di sebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi
klinis demam, nyeri otot dan/ nyeri sendi yang di sertai leukopenia , ruam,
limfadenopati, trombositopenia, dan di tesis [hempragik. Pada DBD terjadi
pembesaran plasma di tandai dengan hemokonsentrasi ( peningkatan hematokrit )
atau penumpikan cairan di rongga tubuh.
Sindrom renjatan dengue ( dengue
shock sindrom ) adalah demam berdarah dengue yang di tandai oleh renjatan /
syok.
( Sudoyo Aru, dkk 2009 )
B.
KLASIFIKASI
Manifestasi derajat penyakit
Infeksi Virus Dengue :
|
DB/DBD
|
Derajat
|
Derajat
|
Laboratorium
|
|
|
DB
DBD
|
I
II
III
IV
|
Demam disertai 2 atau
Lebih tanda : mialgia,
Sakit kepala, nyeri retro orbital,
artralgia.
Gejala di atas di
tambah uji bendung positif.
Gejala di atas di tambah perdarahan
spontan
Gejala di atas di tambah kegagalan
sirkulasi( kulit dingin lembab disertai gelisah)
Syok berat di sertai dengan tekanan
darah dan nadi tidak teratur.
|
-
Leukopenia
-
Trombositopenia,tidak
ditemukan bukti ada kebocoran plasma
Trombositopenia
(<100.000/uL)
Bukti ada kebocoran
plasma
|
Serologi dengue positif
|
Klasifikasi derajat DBD menurut
WHO :
-
Derajat I
Demam di sertai gejala tidak khas
dan satu satunya manifestasi perdarahan adalah uji torniquet positif.
-
Derajat II
Derajat I di sertai perdarahan
spontan di kulit dan/ perdarahan lain.
-
Derajat III
Di temukan tanda kegagalan
sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lembut, tekanan nadi menurun, ( ≤ 20 mmHg )
atau hipotensi disertai kulit dingin, lembab dan pasien menjadi gelisah
-
Derajat IV
Syok berat, nadi tidak teraba dan
tekanan darah tidak dapat di ukur.
( sumber BAB Infeksi dan Pediatri
Tropis hal, 164 )
C.
ETIOLOGI
Virus dengue termasuk genus flavi
virus, keluarga flavidae. Terdapat 4 serotipe virus yaitu DEN – 1, DEN – 2, DEN
– 3, dan DEN – 4. Keempatnya ditemukan di indonesia dengan DEN – 3 serotipe
terbanyak. Infeksi salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi terhadap
serotipe yang bersangkutan. Sedangkan antibodi yang terbentuk terhadap serotipe
lain sangat kurang, sehingga tidak dapat memberikan perlindungan yang memadai
terhadap serotipe lain tersebut. Seseorang yang tinggal di daerah endemis dengue
dapat terinfeksi oleh 3 atau 4 seritipe selama hidupnya. Ke empat serotipe
virus dengue dapat ditemukan di berbagai daerah di indonesia.
( Sudoyo Aru dkk, 2009 )
D.
TANDA DAN GEJALA
1.
Demam dengue
Merupakan
penyakit demam akut selama 2 – 7 hari di tandai dengan dua atau lebih
manifestasi klinis sebagai berikut :
-
Nyeri kepala
-
Nyeri retro orbital
-
Mialgia / artralgia
-
Ruam kulit
-
Manifestasi perdarahan ( petekie atau uji bendung
positif )
-
Leukopenia
-
Pemeriksaan serologi dengue positif, atau di temuksn
DB / DBD yang sudah di konfirmasi pada lokasi dan waktu yang sama.
2.
Demam berdarah dengue
Berdasarkan
kriteria WHO 1997 diagnosis DBD di tegakkan bila semua hal di bawah ini di
penuhi :
a.
Demam atau riwayat demam akut antara 2 – 7 hari,
biasanya bersifat bifasik.
b.
Manifestasi perdarahan yang biasanya berupa :
Ø
Uji torniquet positif
Ø
Petekie, ekimosis, atau pupura
Ø
Perdarahan mukosa ( epitaksis, perdarahan gusi )
saluran cerna, tempat bekas suntikan.
Ø
Hematemesis atau melena.
c.
Trombositopenia < 100.000/ uL
d.
Kebocoran plasma yang ditandai dengan :
Ø
Peningkatan nilai hematokrit ≥ 20 %
dari nilai baku sesuai umjur dann jenis kelamin.
Ø
Penurunan nilai hematokrit ≥ 20 % setelah pemberian cairan yang adekuat.
e.
Tanda kebocoran plasma seperti, hopoproteinemia,
asiter dan efusi pleura.
3.
Sindrom syok dengue
Setelah
kriteria DBD di atas di sertai dengan tanda kegagalan sirkulasi yaitu :
a.
Penurunan kesadaran, gelisah
b.
Nadi cepat dan lemah
c.
Hipotensi
d.
Tekanan darah turun ≤ 20 mmHg
e.
Perfusi perifer menurun
f.
Kulit demam – lembab
(
Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA, 2013 )
E.
PATOFISIOLOGI
Fenemona patologis yang utama pada penderita DHF adalah meningkatnya
permeabilitas dinding kapiler yang mengakibatkan terjadinya perembesan plasma
ke ruang ekstraseluler.
Hal pertama yang terjadi setelah
virus masuk kedalam tubuh penderita adalah verimia yang mengakibatkan penderita
mengalami demam, sakit kepala, mual, nyeri otot, pegal – pegal diseluruh tubuh,
ruam atau bintik – bintik merah pada kulit ( petekie ), hiperemi tenggorokan
dan hal lain yang mungkin terjadi seperti pembesaran limpa ( splenomegali ).
Peningkatan permeabilitas dinding kapiler mengakibatkan berkurangnya volume
plasma, terjadinya hipotensi, hemokonsentrasi dan hipoproteinemia serta efusi
dan renjatan ( syok ).
Hemokonsentrasi
( peningkatan hematokrit > 20% ) menunjukkan atau menggambarkan adanya
kebocoran ( perembesan ) plasma ( plasma leakage ) sehingga nilai hematokrit
menjadi penting untuk patokan pemberian cairan intravena. Oleh karena itu pada
penerita DHF sangat dianjurkan untuk memantau hematokrit darah berkala untuk mengetahui berapa persen hemikonsentrasi yang terjadi.
Setelah
pemberian cairan intravena, peningkatan jumlah trombosit menunjukkan kebocoran
plasma telah teratasi sehingga pemberian cairan intravena harus dikurangi
kecepatan dan jumlahnya untuk mencegah terjadinya edema paru dan gagal jantung.
Sebaliknya jika tidak mendapatkan cairan yang cukup, penderita akan mengalami
kekurangan cairan yang dapat mengakibatkan kondisi yang buruk bahkan bisa
mengalami renjatan.
Jika
renjatan atau hipovolemik berlangsung lama akan timbul anoksia jaringan,
metabolik asidosis dan kematian apanila tidak seger adiatasi dengan baik.
Gangguan hemostatis pada DHF menyangkut 3 faktor yaitu perubahan vaskuler,
trombositopenia dan gangguan koagulasi.
Pada otopsi penderita DHF, ditemukan tanda – tanda perdarahan hampir
diseluruh alat tubuh, seperti di kulit, paru, saluran pencernaan dan jaringan
adrenal. Hati umumnya membesar denga perlemakan dan koagulasi nekrosis pada
daerah sentral atau parasentral lobulus hati.( Effendy; 1; 1995 )
F.
PATOFISOLOGI
Arbovirus(
melalui, beredar
dalam aliran infeksi
virus dengue
Nyamuk
aedes aegepty) darah (
viremia) |
|||
 |
|||
PGE
hipotalamus membentuk
& melepaskan mengaktifkan
Zat
C3a, C5a komplemen
Hipertermi
peningkatan
reabsopsi permeabilitas
memb Na + dan H2O ran
meningkat |
Agregasi
trombosit kerusakan
endotel resiko
syok
Pembuluh
darah hopovolemik
Trombositopeni merangsang
& renjatan
hipovolemi mengaktivasi
faktor k dan
hipotensi
Pembekuan
Kebocoran
plasma
DIC
Resiko
perdarahan perdarahan
 |
||||
|
||||
 |
Asidosis
metabolik hipoksia
jaringan |
Resiko
syok(hipovolemik) kekurangan
volume ke
ekstravaskuler
Cairan
Paru-
paru hepar abdomen
Efusi
pleura hepatomegali ascites |
Mual,
muntah
|
 |
|||
|
|||
( Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosis Medis & NANDA , 2013 )
G.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah
Terjadi
trombositopenia dan hemokonsentrasi. Uji tourniquet yang positif. Pada
pemeriksaan kimia darah
tampak hipoproteinemia, hiponatremia, serta hipokloremia. SGOT, SGPT, ureum dan
pH darah mungkin meningkat, sedangkan reserve alkali merendah.
2. Air Seni
Mungkin
ditemukan albuminaria ringan.
3. Sumsum Tulang
Pada awal
sakit biasanya hiposeluler kemudian pada hari ke 5 dengan gangguan maturasi.
4. Serologi
o
Serum ganda : pada masa akut
dan konvalesen. Kenaiakan antibody antidengue sebanyak minimal 4 kali. Uji
peningkatan komplemen ( PK ), uji neutralisasi ( NT ) dan uji dengue blot.
o
Serum tunggal : ada atau
tidaknya atau titer tertentu antibody antidengue. Uji dengan blot, Uji Ig M
antidengue.
5. Isolasi virus
Bahannya
adalah darah pasien, jaringan – jaringan baik dari pasien hidup melalui biopsi , dari pasien yang meninggal melalui otopsi
( Hendarwanto; 422; 2004 )
H.
PENATALAKSANAAN
1. Penatalaksanaan DHF tanpa penyakit :
Ø Tirah baring
Ø Makanan lunak. Bila belum ada
nafsu makan dianjurkan untuk minum banyak 1,5 – 2 liter dalam 24 jam ( susu, air dengan
gula atau sirop ) atau air tawar ditambah dengan garam saja.
Ø Medikamentosa yang bersifat simtomatis. Untuk hiperpireksia dapat diberi
kompres, antipiretik golongan asetaminofen, eukinia atau diperon dan jang
diberikan asetosal karena bahaya pendarahan.
Ø Antibiotik diberikan bila terdapat kemungkinan terjadi infeksi sekunder.
2.
Pada pasien dengan tanda renjatan dilakukan :
Ø Pemasangan infuse dan dipertahankan selama 12 – 48 jam setelah renjatan
diatasi.
Ø Observasi keadaan umum, nadi, tekanan darah, suhu dan pernapasan tiap jam, serta Hb dan Ht tiap 4 – 6 jam pada hari pertama
selanjutnya tiap 24 jam.
Ø Pada pasien DSS diberi cairan intravena yang diberikan dengan diguyur,
seperti Na Cl, laktat ringer yang dipertahankan selama 12 – 48 jam setelah
renjatan teratasi. Bila tak tampak pernaikan dapat diberikan plasma atau plasma
ekspander atau dekstran atau preparat hemase, sejumlah 15 – 29 ml/kg berat beban dan dipertahankan selama 12 – 48 jam
setelah renjatan teratasi. Bila pada pemeriksaan didapatkan penurunan kadar Hb
dan Ht maka diberi transfuse darah.
( Mansjoer; 432; 2001 )
I.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertensi b/d proses infeksi dengue
Tujuan :
suhu tubuh klien dalam batas normal
Kriteria
hasil :
-
Suhu tubuh dalam batas normal
-
Nadi dan RR dalam rentang normal
-
Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing
Intervensi :
-
Monitor suhu sesering mungkin
-
Monitor warna dan suhu kulit
-
Monitor tekanan darah, nadi, dan RR
-
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
-
Monitor intake dan output
-
Selimuti pasien
-
Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian antipiretik
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh b/d anoreksia
Tujuan :
kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi
Kriteria
hasil :
-
Berat badan dalam batas normal
-
Mampu mengidentifikasi kebutuhan pasien
Intervensi :
-
Kaji adanya alergi makanan
-
Monitor turgor kulit
-
Monitor mual dan muntah
-
Monitor intake dan output
-
Monitor BB
-
Monitor interaksi anak dan orang tua selama makan
-
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
di butuhkan.
3. Resiko syok hipovolemik b/d
perdarahan yang berlebihan, pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler
Tujuan : tidak
terjadi hipovolemik
Kriteria
hasil :
-
Nadi dalam batas normal
-
Frekuensi nafas dalam batas normal
Intervensi :
-
Monitor status sirkulasi warna kulit, denyut jantung, HR dan ritme nadi
perifer dan kapileri refil
-
Monitor suhu dan pernafasan
-
Monitor intake dan output
-
Pantau nilai lab : Hb, Ht, AGD dan elektrolit
-
Kolaborasi dengan memberikan cairan IV atau oral sesuai indikasi
4. Resiko perdarahan b/d penurunan
faktor – faktor pembekuan darah
(
trombositopeni )
Tujuan :
tidak terjadi komplikasi perdarahan
Kriteria
hasil :
-
Tidak ada hematuri dan hematemesis
-
Tidak ada distensi abdominal
-
Hb dan Ht dalam batas normal
Intervensi :
-
Monitor tanda – tanda perdarahan
-
Catat nilai Hb dan Ht sebelum dan sesudah terjadinya perdarahan.
-
Pertahankan bedrest selama perdarahan aktif
-
Mmonitor status cairan yang meliputi intake dan output
-
Pertahankan potensi IV line
-
Kolaborasi dalam pemberian produk darah ( platelet atau fresh frozen
plasma)
(
Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosis Medis & NANDA , 2013 )
BAB
II
ASUHAN
KEPERAWATAN
Hari / tanggal : Rabu, 25 Juni 2014
Oleh : -
Metode : Wawancara
Sumber informasi : Anamnesa status pasien
Tempat praktek :
Ruang kemuning RSUD dr.Soeselo Slawi
A.
Pengkajian
I.
IDENTITAS KLIEN
Nama : An. E
Usia : 11 th
Agama : Islam
Pendidikan :
SD
Alamat : Slawi
Nama ayah/ ibu : Tn. R / Ny. M
Pekerjaan ayah : wiraswasta
Pekerjaan ibu : Ibu rumah tangga
Pendidikan ayah : SMP
Penndidikan Ibu : SMP
Agama : Islam
Alamat : Slawi
II.
KELUHAN UTAMA
Orang tua klien mengatakan anaknya
demam tinggi
III.
RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
Sejak
kurang lebih 3 hari yang lalu tanggal 21-06-2014 sebelum masuk RS klien
mengeluh demam tinggi, menggigil panas naik turun, klien di bawa keluarganya ke
IGD RSUD dr.SOESELO Slawi untuk mendapatkan perawatan, dan dokter menganjurkan
untuk rawat inap, di ruang kemuning. Klien mengatakan badannya masih panas suhu
tubuh 39◦ C, ada perdarahan bintik – bintik merah di tangan dan kaki. Nafsu
makan turun, mual.
IV.
RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU
Sebelumnya
klien tidak pernah mengalami penyakit seperti yang diderita sekarang dan tidak
pernah di rawat di rumah sakit. Klien tidak mempunyai riwayat alergi, imunisasi
rutin yaitu : polio, DPT, BCG, Hepatitis, dan campak. Klien tidak pernah
mengalami kecelakaan, persalinan normal lahir 9 bulan.
V.
RIWAYAT KELUARGA
Keluarga
mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mengalami sakit seperti ini.
VI.
RIWAYAT
KEHAMILAN
Pemeliharaan
kehamilan di bidan 1 kali tiap bulan. Riwayat penyakit selama kehamilan tidak
ada dan selama hamil ibu pasien selalu menjaga kandungannya dengan baik.
Setelah persalinan anak lahir sehat dan normal dengan BB 3000 gram. Dan minum
ASI sampai umur 2 tahun.
VII.
RIWAYAT SOSIAL
Anak di
rumah yang mengasuh kedua orang tuanya, anak baik berinteraksi dengan
lingkungan dan teman sebayanya di rumah dan sekolahnya.
VIII.
KEADAAN
KESEHATAN SAAT INI
1.
Diagnosa medis :
Dengue haemoragic Fever ( DHF )
2.
Terapi :
Infus D5
¼ NS 15 tpm
Injeksi :
-
Ceftri 2 x 750 mg
-
Genta 2 x 40 mg
-
Dexa 3 x 1/3
amp
-
Ranitidin 3 x 1/3 amp
-
Ondansentron 3 x 2 mg
-
Farmadol 4 x 200 mg
3.
Tindakan keperawatan
-
Memonitor keadaan umum pasien
-
Memonitor TTV , suhu, RR, dan nadi.
-
Menganjurkan keluarga untuk membatasi aktivitas
klien.
-
Memberikan kompres hangat.
-
Mengkolaborasikan dengan tim medis dengan pemberian
obat antipiretik.
4. Hasil
laboratorium
Tanggal
: 25 juni 2014
|
pemeriksaan
|
Hasil
|
Satuan
|
Nilai Rujukan
|
|
Hemmatologi
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Paket
darah rutin
|
|
|
|
|
Leukosit
|
12,3
|
10^3/UL
|
4,5 – 13,5
|
|
Eritrosit
|
4,7
|
10^6/UL
|
3,80 – 5,80
|
|
Hemoglobin
|
10,9
|
g/dl
|
10,8 – 15, 6
|
|
Hematokrit
|
L
32
|
%
|
33 – 45
|
|
Trombosit
|
L
42
|
10^3/UL
|
150 – 400
|
|
Diff
Count
|
|
|
|
|
Eosinofil
|
L
1,10
|
%
|
2,00 – 4,00
|
|
Basofil
|
0,20
|
%
|
0 – 1
|
|
Netrofil
|
L
9,30
|
%
|
50 – 70
|
|
Limfosit
|
H
70,80
|
%
|
25 – 40
|
|
Monosit
|
H
18,60
|
%
|
2 - 8
|
IX.
PENGKAJIAN POLA
FUNGSIONAL GORDON
1.
Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan
Status
kesehatan anak sejak lahir bagus, orang tua pasien rajin melakukan imunisasi
yaitu BCG, polio, campak, DPT, dan hepatitis, yang menyebabkan anak absen
berangkat sekolah adalah jika pasien demam, orang tua tidak merokok di dekat
anak, mainan anak aman, produk rumah tangga aman, orang tua tahu tentang
penyakit anaknya.
2.
Nutrisi – Pola manajemen
Sebelum
sakit ortu pasien mengatakan anaknya makan 3x sehari dengan lauk ikan dan sayur
sop. Setiap kali makan habis 1 porsi dan minum sekitar 6 – 8 gelas perhari.
Setelah sakit ortu pasien mengatakan nafsu makan anaknya berkurang makan 3x
sehari dan setiap makan hanya habis 2 – 5 sendok makan saja, dan sesudah makan
sering mual dan minum 2 – 4 gelas perhari. Pasien tidak ada pantangan alergi
dalam makanan.
3.
Pola eliminasi
Sebelum
sakit : BAB 1 – 2 x/ hari
konsistensi lembek warna kuning bau
menyengat.
BAK 4 – 5 x/ hari
warna kuning jernih bau khas
Setelah
sakit : BAB tidak lancar baru
BAB setelah 3 hari warna kuning kecoklatan.
BAK 3 – 4 x/ hari
warna kuning bau khas.
4.
Pola Istirahat
Sebelum
sakit : tidur siang 2 jam, tetapi
kadang- kadang tidak tidur siang karena bermain, jam 13.00 – 15.00 wib
Tidur malam 8 – 9
jam/hari jam 21.00- 05.00 wib
Setelah
sakit : tidur siang 2 jam/ hari
dari jam 12.00 – 14.00 wib
Tidur malam 8 – 9
jam/ hari dari jam 20.00 – 05.00 wib
5.
Pola Aktivitas – Latihan
Sebelum
sakit aktivitas klien ke sekolah dan bermain dengan teman sebaya klien di rumah
setelah pulang sekolah.
Saat
sakit klien tidak beraktivitas, klien hanya beristirahat karena sakit.
6.
Pola Kognitif – Persepsi
Respon
anak untuk bicara baik, suara keras, anak mampu mengatakan nama waktu, alamat,
mampu mengidentifikasi kebutuhan: lapar, haus, nyeri.
7.
Persepsi diri – Pola konsep Diri
Status
mood anak baik, pemahaman anak terhadap identitas diri baik.
8.
Pola Peran Hubungan
Struktur
keluarga pasien merupakan anak ke 4 dari 4 bersaudara.
Tinggal
bersama orang tua. Interaksi antara anggota keluarga dan anak baik.
9.
Sexualitas
Perasaan
anak sebagai laki - laki
10. Koping –
Toleransi Stress
Yang
menyebabkan anak stress adalah harus di rawat di RS selalu di suntik, tidak
betah, perawat memberi penjelasan agar klien bisa memahami klien dirawat di RS
guna penyembuhan klien.
11. Nilai Pola Keyakinann
Orang
tua pasien selalu mengajarkan kepada anaknya untuk menjalankan ibadah dan
perilaku yang baik terhadap orang lain. Agama klien islam.
X.
PEMERIKSAAN FISIK
1.
Keadaan umum :
compos mentis, lemas.
2.
Tanda- tanda vital :
S : 39 ◦ C
Nadi : 90x/menit
RR : 20x/menit
3.
TB/BB :
140 cm/ 25 kg
4.
Kepala :
Inspeksi : bentuk bulat, rambut hitam, tidak ada
lesi di kulit kepala
Palpasi : tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri
tekan
5.
Mata
Inspeksi : pergerakan bola mata simetris kiri dan
kanan, konjungtiva
Tidak anemis.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada
benjolan.
6.
Mulut
Inspeksi : bibir kering, mukosa oral kering, tidak ada
stomatitis,gigi tidak karies, tidak
ada perdarahan.
Palpasi : tidak ada benjolan tidak ada nyeri tekan.
7.
Hidung
Inspeksi : terdapat rambut-rambut hidung, penciuman baik, tidak ada sesak, tidak ada perdarahan.
8.
Telinga
Inspeksi : simetris kanan kiri, fungsi pendengaran baik,tidak ada
serumen,tidak ada perdarahan.
Palpasi : tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri
tekan.
9.
Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar vena jugularis dan kelenjar
tiroid
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar limfe
10. Dada
Inspeksi : pergerakan dada simetris
Palpasi : nyeri tekan
Auskultasi : bunyi nafas vesikuler,tidak terdengar bunyi
tambahan seperti
Wheezing atau ronchi.
11. Jantung
Auskultasi : pekak pada jantung,bunyi nafas
vesikuler,tidak terdengar bunyi tambahan.
12. Paru
Auskultasi : bunyi nafas vesikuler, tidak terdengar bunyi
tambahan seperti wheezing atau ronchi.
13. Abdomen
I : perut datar, tidak ada asites
A : Bising usus + normal
P : Timpani
P :
Turgor kulit normal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembbesaran hepar
14. Genetalia :
laki – laki, dalam batas normal
15. Ekstremitas
atas :
Simetris
kiri kanan. Terpasang infus D5 ¼ NS 15 tpm di tangan kanan.
ROM
baik kekuatan otot 5. Tidak ada edema, akral teraba hangat.
Ekstremitas
bawah :
Simetris
kiri kanan, kedua tungkai dapat di gerakan, ROM baik, kekuatan otot 5.
16. Kulit : dalam batas normal.
ANALISA
DATA
|
NO
|
Hari/tanggal
|
Data Fokus
|
Etiologi
|
Problem
|
|
I
II
|
Rabu,
25
juni 2014
Rabu,
25 juni 2014
|
DS
:
Orang
tua pasien mengatakan anaknya demam tinggi selama 3 hari, panas naik turun.
DO
:
-
klien tampak lemas
-
suhu : 39 ◦ C
-
nadi : 90x/ menit
-
RR :
20x/menit
DS :
Orang
tua pasien mengatakan nafsu makan anaknya turun, mual dan muntah
DO
:
-
Makanan yang di sajikan tidak habis ( hanya 2 – 3
sendok)
-
BB Sekarang 25 kg
-
Bibir tampak kering
|
Proses
infekksi virus dengue
Intake
kurang akibat mual muntah, anoreksia
|
Hipertermi
Ketidaksembangan
Nutrisi
kurang dari
Kebutuhan
tubuh.
|
PRIORITAS
MASALAH
1.
Hipertermi b/d
proses infeksi virus dengue
2.
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake kurang akibat mual, muntah,
anoreksia.
INTERVENSI KEPERAWATAN
|
NO
|
Diagnosa
keperawatan
|
Intervensi
|
|
|
|
Tujuan dan kriteria hasil
|
Intervensi
|
|
|
I
|
Hipertermi
b/d proses infeksi virus dengue
|
Setelah di
lakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan panas anak turun
dengan kriteria hasil :
1.
Panas turun/
hilang
2.
Suhu dan nadi
dalam batas normal
36,5-
37,2 ◦ C dan 50-90x/menit
|
1.
Monitor suhu tubuh minimal tiap 2 jam
2.
Jelaskan upaya untuk mengatasi hipertermi dan
bantu klien/keluarga dalam melaksanakan kompres hangat pada lipat paha dan
aksila
3.
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh.
4.
Anjurkan keluarga agar pasien banyak minum
6 – 8 x/ hari
5.
Observasi TTV
6.
Monitor penurunan tingkat kesadaran
|
|
II
|
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake kurang akibat mual, muntah,
anoreksia.
|
Setelah di
lakukan tindakan keoerawatan selama 2x 24 jam di harapkan masalah
ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dapat teratasi dengan
kriteria hasil ::
1.
Anak tidak
merasa mual dan muntah
2.
Nafsu makan
meningkat
3.
Porsi makan
habis
4.
Mukosa bibir
lembab
5.
BB kembali
bertambah
|
1.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
2.
Monitor adanya penurunan BB
3.
Monitor lingkungan selama makan
4.
Monitor mual dan muntah
5.
Libatkan keluarga dalam kebutuhan nutrisi klien
6.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vit
C
7.
Berikan makanan kesukaan pasien
8.
Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian
nutrisi
|
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN/ CATATAN
PERKEMBANGAN
|
NO dx
|
Hari/tanggal/
jam
|
Implementasi
Keperawatan
|
Evaluasi
keperawatan
|
|
I
|
Rabu,
25 juni 2014
14.00 wib
14.15 wib
15.00 wib
16.00 wib
18.00 wib
18.30 wib
18.35 wib
18.45 wib
|
Operan dinas
Mmengobservasi
ku pasien
Menyiapkan air
hangat
Memberikan
injeksi :
farmadol 4x200
mg
ceftri 2x750
mg
ondan 3x 2 mg
dexa 3x ½ amp
mmengobservasi
TTV
menganjurkan
keluarga untuk kompres hangat
menganjurkan
keluarga untuk memberikan banyak minum 8 – 9 gelas/ hari
menganjurkan
keluarga untuk memakaikan selimut
|
S : ibu pasien
mengatakan anaknya masih demam
O :
-
Klien lemas
-
Suhu : 39 ◦ C
-
Nadi : 90x/menit
-
RR : 20x/menit
A : masalah
belum teratasi
P : lanjutkan
intervensi
1.
Mengobservasi
ku
2.
Mengobservasi
TTV
3.
Menganjrkan
keluarga agar pasien banyak minum
4.
Menganjurkan
keluarga agar anak di kompres saat panas
|
|
II
|
Rabu,
25 juni 2014
15.30 wib
15.45 wib
16.30 wib
16.45 wib
19.00 wib
21.00 wib
|
Menganjurkan
ortu pasien untuk memberi makan sedikit tapi sering
Menncatat
jumlah porsi makan yang di habiskan pasien
Melibatkan
keluarga dalam kebutuhan nutrisi pasisen
Mengkaji mual
dan muntah
Menjelaskan
kepada ortu manfaat nutrisi bagi anak terutama pada saat sakit dan harus
mengkonsumsi makanan yang bergizi
Operan dinas
malam
|
S : ibu pasien
mengatakan anaknya masih belum nafsu makan
O :
-
Porsi makan
yang di habiskan 1/3 porsi
-
BB 25 kg
A : masalah
belum teratasi
P : lanjutkan
intervensi
1.
Menganjurkan ortu
agar pasien makan sedikit tapi sering
2.
Mencatat
jumlah porsi makan yang di habiskkan
3.
Menjelaskan
kepada ortu manfaat nutrisi bagi anak terutama saat sakit
4.
Menkaji mual
muntah
|
IMPLEMENTASI
KEPERAWATANN/ CATATAN PERKEMBANGAN
|
NO
DX
|
Hari /tanggal
/jam
|
Implementasi
keperawatan
|
Evaluasi
keperawatan
|
|
I
|
Kamis,
26 juni 2014
07.00 wib
07.17 wib
07.30 wib
07.40 wib
O8.00 wib
12.00 wib
12.20 wib
12.30 wib
14.00 wib
|
Operan dinas
pagi
Mengobservasi
ku pasien
Melakukan
verbedden
Melakukan
mengoplos obat injeksi dan oral
Melakukan
injeksi :
Farmmadol
4x200 mg
Ceftri 2x 750
mg
Dexa 3x 1/3
amp
Ondan 3x 2 mg
Mengobservasi
TTV
Menganjurkan
ibu untuk kompres hangat jika anak panas
Menganjrkan
kepada keluarga untuk mmemakaian selimut pada anak
Operan
dinas siang
|
S : Ibu pasien
mengatakkan anaknya demamnya sudah mulai turun
O :
-
Lemas
-
Suhu : 37 ◦ C
-
N : 90 x/ menit
-
RR : 20x /
mmenit
A : masalah
teratasi sebagian
P : lanjutkkan
inttervensi
1.
Mengobservasi
ku
2.
Melakukan ttv
3.
Menganjurkan
keluarga untuk mengompres hangat jika anak panas
4.
Menganjurkan
ortu untuk memakaikan selimut pada anak
|
|
II
|
Kamis,
26 juni 2014
09.00 wib
12.15 wib
12.25 wib
14.00 wib
|
Menganjurkan
ortu pasien untuk memberi makan sedikit tapi sering
Mencatat
jumlah porsi makan yang di habiskan
Melibatkan
keluarga dalam kebutuhan nutrisi pasiien
Mengkaji mual
dan muntah
Operan dinas
siang
|
S : ortu
pasien mengatakan anaknya masih tidak nafsu makan
O :
-
Porsi makan
yang di habiskkan 1//3 porsi
-
BB 25 kg
A : masalah
belum teratasi
P : lanjutkan
intervensi
1.
Mencatat
jumlah porsi makan yang di habiskkan
2.
Mengkaji mual
muntah
3.
Melibatkan
keluarga dalam kebutuhan nutrisi pasien
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar